Handlingsveileder hjelpe- og støttetjenester

Fra bekymring til handling 

Det kan være vanskelig å oppdage barn og unge som strever. Med utgangspunkt i kunnskapsmodellen; Barns behov i sentrum må barnets utvikling forstås som et samspill mellom barnet og barnets omgivelser både i barnehagen, hjemme og i fritiden. Disse områdene kan kartlegges hver for seg, men må alltid sees i sammenheng. Slik bruker du handlingsveilederen. 

Faktorene i hvert av disse tre områdene gir kunnskap om forhold som utgjør beskyttelse(ressurser) eller en risiko ( belastninger) for barns utvikling. Denne kunnskapen gjør det mulig å identifisere barn som trenger støtte før vansker blir synlige.

Barns behov i sentrum-modellen bidrar til tidlig, systematisk og kunnskapsbasert innsats, og er et faglig grunnlag for arbeidet med bedre tverrfaglig innsats.( BTI)
Nivåene i handlingsveilederen er et støtteverktøy for systematisk vurdering i tråd med BTI, med mål om å oppdage utfordringer tidlig og sette inn riktige tiltak til rett tid.

Nivå 0: Undring 

Trinn 1 Definer undringen

Hva:

1. Undring er når du ser eller hører noe som gjør deg bekymret for:                              den gravide, barnet, ungdommmen eller de foresatte.  Det kan handle om helse, trivsel, samspill, livssituasjon, rus eller andre forhold.
2. I Tilhørende verktøy finner du flere BTI-verktøy som kan være til hjelp når du skal definere undringen.

Tilhørende verktøy:

• Undringsnotat
• Drøfte bekymring med barnevernet
• Barn som pårørende

Trinn 2: Del undring med leder eller kollega

1. Del undringen med nærmeste leder eller en kollega.
2. Undringsnotat, som du finner i tilhørende verktøy, kan brukes til å konkretisere undringen.

Tilhørende verktøy:

• Undringsnotat
• Kunnskapsmodellen med barnet i sentrum 

Trinn 3: Snakk med den det gjelder

1. Gjennomfør en undringssamtale med den det gjelder for å få mer innsikt, der det er hensiktsmessig.  I tilhørende verktøy finner du veiledninger for undringssamtaler med barn og unge samt foresatte. 
2. Utforsk om lignende bekymringer eller observasjoner er kjent i andre arenaer rundt barnet (barnehage, skole, helsestasjon eller andre relevante tjenester), og om det allerede er tiltak eller oppfølging i gang.
3. Innhent samtykke fra foresatte og/eller ungdom der det er aktuelt, for dialog med andre tjenester eller samarbeidsparter.
4. Hvis du etter samtalen fortsatt kjenner en undring og/eller det fremkommer informasjon som bør drøftes nærmere, inviter og gjennomfør et møte med de foresatte. Om hensiktsmessig skal barnet/ungdommen være med.
5. NB! Husk at barn og ungdom har rett til å uttale seg i forhold som omhandler dem, og at deres mening skal vektlegges.
6. Dokumenter/journalfør i tråd med rutiner på eget tjenestested.

Tilhørende verktøy:

• Informert samtykke
• Undringssamtale med barn og unge
• Undringssamtale med gravide og foresatte
• Kunnskapsmodellen med barnet i sentrum 

Trinn 4: Grunn til bekymring

1. I samtalen med barnet/ungdommen og/eller de foresatte ble det snakket om behov for videre oppfølging.
2. Dersom det er behov for å sette i gang interne tiltak,gå videre til nivå 1 i veilederen.
3. Dersom det ikke er nødvendig å sette inn tiltak, avslutt saken – gå til trinn 5
4. Er det behov for å hente inn ekstern hjelp utenfor gjeldende tjeneste, gå til nivå 2 i veilederen.
5. Husk å innhente samtykke fra barnets foresatte før andre tjenester kontaktes.

Tilhørende verktøy:

• Informert samtykke

Trinn 5: Avslutte

• Dersom det ikke er grunnlag for videre oppfølging, avslutter dere saken.
• Minn barnet/ungdommen og foresatte om at de er velkomne til å be om hjelp dersom det skulle oppstå vansker eller utfordringer på et senere tidspunkt.
• Husk å journalføre eller dokumentere i tråd med rutiner på eget tjenestested. Benytt avslutningsnotatet for å dokumentere arbeidet på nivå 0 i eget fagsystem.

Tilhørende verktøy:

• Avslutningsnotat

Nivå 1:  Tiltak i egen enhet og samarbeid med den/de det gjelder.

For tjenester som etter vurdering ikke kan sette inn interne tiltak - gå til nivå 2 for å kople på andre tjenester. Ikke slipp saken.

Trinn 1: Definer Problemstilling. Inviter barnet/ungdommen og de foresatte til møte

Hva:

1. Planlegg og inviter til et møte med barnet/ungdommen og de foresatte. I tilhørende verktøy finnes en veiledning som kan brukes i forberedelsen av møtet. 
2. Ved behov for innhenting av informasjon fra andre tjenester, skal det utarbeidets et skriftilig samtykke fra barnets foresatte og ungdom over 15 år. 
3. Saken kan også drøftes anonymt uten samtykke. 

Hvem: Den ansatte i tjenesten som det planlegges tiltak

Tilhørende verktøy:

• Forberedelse til møte
• Informert samtykke

Trinn 2: Gjennomfør møtet og planlegg tiltak

1. Definer problemstillingen i fellesskap og bli enige om konkrete mål og tiltak. Tiltak kan være både i hjem og aktuell tjeneste. 
2. Benytt malen "møtereferat med tiltaksplan".
3. Det kan være behov for flere møter for å skape felles forståelse og lage en god plan. 
4. Avtal tidspunkt for evalueringsmøte. 
5. Dersom barnet eller ungdommen ikke deltar i møtet må det avklares hvem som har ansvar for å snakke med barnet eller ungdommen i forkant og etterkant av møtet.
6. Skjemaet "Dette vil jeg fortelle" kan benyttes for å få mer innsikt i barnet/ungdommens opplevelse av egen situasjon.

Tilhørende verktøy: 

• Møtereferat med tiltaksplan
• Dette vil jeg fortelle

Trinn 3: Gjennomfør tiltak 

1. Avtalte tiltak iverksettes og gjennomføres på aktuelle arenaer.
2. Journalfør

Hvem: Den ansatte i den aktuelle tjenesten der tiltak skal gjennomføres.

Tilhørende verktøy: 

• Evalueringsskjema

Trinn 4: Evaluering av tiltak

Hva:

1. Forbered et møte for oppsummering og evaluering av tiltak.
2. Avklar om barnet /ungdommen skal delta i møtet.  Om barnet/ungdommen ikke deltar på møtet, avklar hvem som har ansvar for å snakke med barnet eller ungdommen i forkant av evalueringen. Det er viktig å få med deres egen opplevelse av tiltakene og eventuell effekt av disse. 
3. Drøft sammen med foresatte og eventuelt barnet/ungdommen i hvilken grad tiltak som er iverksatt har hatt ønsket effekt, og hvorvidt samarbeidet mellom tjenesten og hjemmet har fungert. Se etter tegn til at situasjonen har blitt bedre.  
4. Få med barnets/ungdommens opplevelse av evt. endring, og legg vekt på barnets egen opplevelse. 
5. Ansvarlig for gjennomføring av møtet og evaluering avtales.

Hvem: 

Tilhørende verktøy:

• Forberedelse til møte
• Invitasjon til møte
• Evalueringsskjema
• Møtereferat med tiltaksplan

Trinn 5: Avklar behov for videre oppfølging og justering av tiltak 

• Med utgangspunkt i evalueringen som er gjort, fattes det en beslutning om veien videre. Det er tre mulige utfall av evalueringen:

1. Tiltakene har hatt den ønskede effekt, det er ikke lenger grunn til bekymring.
   – Saken avsluttes med et avslutningsnotat.
2. Tiltakene har effekt, men målene er ikke nådd og arbeidet fortsetter eller justeres, da det er flere mulig  tiltak som kan settes inn.
   – Gå tilbake til Nivå 1 – steg 3
3. Tiltakene har ikke gitt ønsket effekt. Det er behov for hjelp fra  andre tjenester og videre innsats.
   – Informer om og vurder aktuelle samarbeidspartnere og inviter til møte på trinn 2  innen 2 uker.
4. Innhent samtykke fra foresatte til å involvere eksterne samarbeidspartnere.
5. Barnet/ungdommen  har rett til å si sin mening i alt som vedgår det, og barnet/ungdommens meninger skal tillegges vekt.

Hvem:

Ansatt i den aktuelle tjeneste i samarbeid de det gjelder.

Tilhørende verktøy:

• Avslutningsnotat
• Møtereferat med tiltaksplan 
• Invitasjon til møte
• Evalueringsskjema
• Informert samtykke

Nivå 2: Tverrfaglig samarbeid 

Saken er sammensatt og samarbeid og mellom tjenestene er nødvendig. Tverrfaglig samarbeid mellom to eller flere tjenester for å finne gode tiltak sammen med barna og de foresatte jmf Samordningsplikten. 

Trinn:1 Forberedelse til møte

Hva:

1. Det er avklart i samråd med den det gjelder at det er behov for samarbeid og/ eller bistand fra en eller flere andre tjenester.
2. Til samarbeidsmøtet inviteres den/det gjelder samt aktuelle tjenester.
3. Det innhentes skriftlig samtykke før det opprettes kontakt med de aktuelle instansene.
4. Dersom foresatte ikke samtykker til samarbeid med andre tjenester, skal ansatte fortsette oppfølgingen innenfor eget ansvarsområde.
5. Foresatte bør informeres om hvorfor samarbeid vurderes som nyttig, og deres begrunnelse for å ikke samtykke bør utforskes.
6. Ved fortsatt bekymring kan saken drøftes anonymt med relevante fagpersoner eller leder.

Hvem:

Den ansatte i den aktuelle tjenesten som har holdt i saken på nivå 1.

Det avklares hvem som holder i saken videre.

Tilhørende verktøy:

• Invitasjon til møte
• Forberedelse til møte
• Informert samtykke
• Drøfte bekymring med barnevernet

Trinn 2: Samarbeidsmøte

Hva: 

1. Saken presenteres og drøftes. Aktuelle tiltak planlegges. Det fastsettes hvem som er ansvarlig for hvilke tiltak.
2. Benytt møtereferat som ligger under verktøy. Scann referat inn i aktuell journal.
3. Avtal tidspunkt for evaluering

Hvem:

• De som er ansvarlig for tiltakene har ansvar for gjennomføring og  dokumentasjon.

Tilhørende verktøy:

• Møtereferat med tiltaksplan

Trinn 3: Gjennomfør tiltak

Hva:

1. Avtalte tiltak iverksettes av aktuelle instanser i samarbeid med den det gjelder.
2. Barnet har rett til å si sin mening i alt som vedgår det. Barnets mening skal vektlegges
3. Forbered evalueringsmøte

Hvem: 

• De som er ansvarlig for tiltakene har ansvar for gjennomføring og  dokumentasjon.

Tilhørende verktøy:

Trinn 4: Evaluer tiltak 

Hva:

1. Tiltakene vurderes og evalueres sammen i avtalt evalueringsmøte.
2. Melding/drøfting med barnevernet må vurderes hvis det er bekymring for omsorgssituasjonen eler man ikke i lykkes i samarbeidet

Hvem:

• Den som er ansvarlig for saken

Tilhørende verktøy:

• Evalueringsskjema

Trinn 5: Avklar behov for videre oppfølging og justering av tiltak 

Hva:

På basis av evalueringen dere har gjort, fatt en beslutning om veien videre. 

1. Tiltakene har hatt ønsket effekt og målene er nådd. Dersom det ikke er behov for videre oppfølging, dokumenteres dette og samarbeidet avsluttes.
2. Tiltakene har hatt effekt, men ønsket mål er fremdeles ikke oppnådd. Det vurderes behov for justeringer eller opprettelse av nye tiltak, og arbeidet på nivå 2 fortsetter. 
3. Tiltakene som er iverksatt har liten eller ingen effekt. Evalueringen viser at det er behov for nye tiltak eller behov for tiltak fra andre tjenester. Opprett kontakt med aktuelle samarbeidspartnere etter gjeldende rutiner og fortsett arbeidet på nivå 2. 
4. Når hjelpeinnsatsen blir for kompleks for tjenestene, kan det på nivå 3, i samråd med foresatte, søke om koordinator eller barnekoordinator.

• Ta kontakt med koordinerende enhet for å drøfte saken: samordningsenheten@sandnes.kommune.no eller på telefon.
• Dersom det blir besluttet å sende søknad, fyller foresatte ut søknadsskjemaet og sender til Samordningsenheten.
• Arbeidet på trinn 3-4 opprettholdes inntil svar på søknad foreligger.
  Dette trinnet kan ha to utfall.
• Dersom koordinator/barnekoordinator oppnevnes - fortsett til nivå 3.
• Dersom koordinator/barnekoordinator ikke oppnevnes fortsetter arbeidet på nivå 2.                                                                                            

Hvem: 

• Hovedansvarlig for tiltakene i samarbeid emd foresatte, helsestasjonstjenester  og øvrige  hjelpe- og støttetjenester.

Tilhørende verktøy:

Nivå 3: Omfattende tverrfaglig samarbeid 

Saken har høy kompleksitet og det er behov for strukturert tverrfaglig oppfølging og koordinering. 

Koordineringen kan ivaretas på flere måter:                       

• Ved å fatte vedtak om koordinator / barnekoordinator og behov utarbeide en individuell plan (IP) etter helse- og omsorgstjenesteloven.
• Gjennom tjenestenes ordinære oppdrag og arbeidsmetoder. Dette kan for eksempel være FACT-Ung, Sammen på vei, Hele familien og barnevernstjenesten.

Trinn 1: Oppstartssamtale mellom koordinator og foresatte/barnet

Hva: 

Når foreldrene har gitt samtykke, inviterer koordinator/ barnekoordinator om den er utnevnt eller den som har hovedansvar for saken til en oppstartssamtale med foresatte/ barnet etter gjeldende rutiner. 

Hvem:

• Koordinator/barnekoordinator eller den som har hovedansvar for saken og foresatte.

Tilhørende verktøy:

• Invitasjon til møte
• Informert samtykke
• Forberedelse til møte
• Oppstartssamtale skjema
• Møtereferat med tiltaksplan
• Informert samtykke
• Fullmaktsskjema 
• Håndbok for barnekoordinator/koordinator 
• Informasjonsskriv om koordinator/ barnekoordinator og IP 
•  

Trinn 2: Ansvarsgruppemøte- Planlegg mål og tiltak 

Hva:

• Foresatte, barnet/ungdommen og alle aktuelle instanser/tjenesteytere samles til ansvarsgruppemøte.
• Barnekoordinator/koordinator eller annen aktuell tjenesteyter snakker med barnet i forkant av ansvarsgruppemøte. Ta utgangspunkt i hva som er viktig for barnet?
• I ansvarsgruppemøte planlegges mål og tiltak for barnet, hva skal det jobbes med videre, ansvarsfordeling og frister.  
• Det nyttes Individuell plan som koordineringsverktøy på nivå 3. Alle samarbeidende instanser har en plikt til å delta aktivt i barnets Individuelle plan. De har ansvar for å oppdatere mål og tiltak de er ansvarlige for fortløpende.
• Barnekoordinator/koordinator har ansvar for at det blir skrevet referat fra møtet. 

Hvem:

• Barnekoordinator/koordninator eller den som er ansvarlig for saken, kaller inn og leder ansvarsgruppemøtet.
• Andre samarbeidende instanser har ansvar og kan kalle inn til samarbeidsmøter i tillegg ved behov. 

Tilhørende verktøy: 

• Forberedelse til møte
• Invitasjon til møte
• Evalueringsskjema
• Referatmal med tiltaksplan
• Dette vil jeg fortelle

Trinn 3: Gjennomføre mål og tiltak

Hva: 

• Planlagte utredninger/undersøkelser/tiltak iverksettes på aktuelle arenaer av ansvarlige tjenester. 
• Tjenestene har ansvar for dokumentasjon av sine tiltak i sine journalsystem og oppdatering i Individuell plan.  

Hvem: 

• Tjenestene som har ansvar for mål og tiltak.

Trinn 4: Ansvarsgruppemøte- evaluere/justere mål og tiltak 

Hva: 

• I forkant av nytt ansvarsgruppemøte har barnekoordinator ansvar for å snakke med barnet og foresatte, og aktuelle instanser/tjenesteytere for å få en oppdatering på nåværende situasjon og status på mål og tiltak. 
• Lytt ut barnets og de foresattes opplevelse av endring Er det noe nytt som skal tas opp? 
• Gjennomgang av status på mål og tiltak, som ble bestemt på sist ansvarsgruppemøte.   
• Evaluer om barnets situasjon har endret seg som følge av de koordinerte og utførte tiltakene.

Hvem:

• Barnekoordinator/koordinator
• Hver enkelt tjeneste kan ha behov for evaluering av egne tiltak i samarbeid med familien i tillegg til ansvarsgruppemøtene.

Trinn 5: Beslutning om veien videre

Hva: 

På bakgrunn av evaluering/justering i ansvarsgruppemøtet, besluttes veien videre. Det er tre mulige utfall:

1. Mål og tiltak har hatt den ønskede effekten. Barnekoordinator avsluttes og dette meldes til Koordinerende enhet etter gjeldende rutiner.

     2. Mål og tiltak har hatt en viss effekt og tiltak må videreføres eller kan gjennomføres på            nivå 1 eller 2  

         2.1 Det er fortsatt behov for et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Barnekoordinator          opprettholdes. 

         2.2 Barnekordinator avsluttes og barnet/familien blir ivaretatt i barnehagen,                          (Jmf samordningsplikten) Gå til nivå 1 eller nivå  2.                   

     3. Mål og tiltak har ikke gitt ønsket effekt og tiltak på nivå 3 videreføres, og det kan                 settes inn nye mål og tiltak. Gå til nivå 3, trinn 4.  

Hvem: 

• Barnekoordinator i samarbeid med foresatte og andre aktuelle virksomheter/ tjenester

Tilhørende verktøy:

• Avslutningsnotat
• Møtereferat med tiltaksplan 
• Evalueringsskjema