Fra undring/bekymring til handling
Det kan være vanskelig å oppdage elever som strever. Med utgangspunkt i kunnskapsmodellen; Barns behov i sentrum må barnets utvikling forstås som et samspill mellom barnet og barnets omgivelser både i barnehagen, hjemme og i fritiden. Disse områdene kan kartlegges hver for seg, men må alltid sees i sammenheng.
Faktorene i hvert av disse tre områdene gir kunnskap om forhold som utgjør beskyttelse(ressurser) eller en risiko ( belastninger) for barns utvikling. Denne kunnskapen gjør det mulig å identifisere barn som trenger støtte før vansker blir synlige.
Barns behov i sentrum-modellen bidrar til tidlig, systematisk og kunnskapsbasert innsats, og er et faglig grunnlag for arbeidet med bedre tverrfaglig innsats.( BTI)
Nivåene i handlingsveilederen er et støtteverktøy for systematisk vurdering i tråd med BTI, med mål om å oppdage utfordringer tidlig og sette inn riktige tiltak til rett tid.
Nivå 0: Fra undring til tiltak
Trinn 1 Definer undringen
Hva:
- Undring er når du ser eller hører noe som gjør deg bekymret for:den gravide, barnet, ungdommmen eller de foresatte. (de aktuelle) Det kan handle om helse, trivsel, samspill, livssituasjon, rus eller andre forhold.
- Undringen kan komme fra egne observasjoner eller utsagn fra barnet eller foresatte.
- Undring innebærer ingen antakelser eller konklusjoner, men den skal journalføres som grunnlag for videre oppfølging. Noen tegn kan være vage og uklare og vanskelige å tyde. Bruk aktuelle verktøy for å beskrive det du undrer deg over.
- Hvis du mistenker vold, overgrep eller omsorgssvikt, skal du kontakte barneverntjenesten eller andre relevante instanser for drøfting. Leder informeres.
Hvordan:
- Jornalfør undringen og vurder videre oppfølging
Hvem: Alle ansatte i helsestasjonstjenester
Tilhørende verktøy:
Trinn 2: Del gjerne undring med kollega eller leder
Hva:
- Konkretiser og sett ord på bekymringen.
- Drøft gjerne med en kollega for å få flere perspektiver.
Dette danner grunnlaget for samtalen med de aktuelle.
Hvem: Alle ansatte i helsestasjonstjenester.
Tilhørende verktøy:
Trinn 3: Konkretiser undringen - snakk med den undringen gjelder
Hva:
- Gjennomfør undringssamtale med de aktuelle for å klargjøre undringen/ bekymringen. Innkall til ekstra konsultasjon ved behov.
- Journalfør
Hvem:
- Alle ansatte i helsetasjonstjenester
Tilhørende verktøy:
Trinn 4: Grunn til bekymring
Hva:
- Helsestasjonstjenester skal sammen med de aktuelle om undringen er en reell bekymring og om tiltak skal iverksettes
- Ved behov er det mulig å søke råd og veiledning hos andre tjenester/avdelinger.
- Husk samtykke fra de aktuelle
Hvem:
Ansatte i samarbeid med den gravide, foresatte og barn/ungdommen
Tilhørende verktøy:
- Hjelpeskjema for jordmor rundt undring/ bekymring
Trinn 5: Avslutte
Hva:
- Dersom det ikke er grunnlag for videre oppfølging, journalføres dette.
- Minn de aktuelle om at de er velkomne til å be om hjelp ved behov.
Tilhørende verktøy:
Nivå 1: Samarbeid med familien og tiltak i helsestasjonstjenester
Trinn 1: Definer Problemstilling
Hva:
- Forbered deg til møte med de aktuelle. Konkretiser/definer bekymringen.
- Identifiser tiltak.
- Ved behov søk råd og veiledning internt eller med annen aktuell tjeneste.
- Husk å innhente samtykke om ikke saken er anonym .
Hvem:
Alle i ulike helsestasjonstjenester
Tilhørende verktøy:
Trinn 2: Planlegg tiltak i samarbeid med de aktuelle
- Avklar hvem som forberede de aktuelle til møtet.
- Inviter og forbered de aktuelle til møtet, for å definere utfordringene og bli enige om mål og utforming av tiltak.
- Avtal tidspunkt for oppfølgingssamtale.
- Tiltakene og avtaler journalføres.
Hvem:
- Alle ansatte i helsestasjonstjenester.
Tilhørende verktøy:
Trinn 3: Iverksett tiltak
Hva:
- Gjennomfør tiltak som avtalt.
- Journalfør
- Skolehelsetjenesten har ansvar for skolebarn og må avklares når foresatte skal involveres, jfr. pasientrettighetsloven og helsepersonelloven.
- Forbered oppfølgingssamtale. Barnet har rett til å si sin mening i alt som vedgår det. Barnets mening skal tillegges vekt. Avklar hvem som har ansvar for å snakke med barnet i forkant av evalueringen.
Hvem:
Ansvarlig for gjennomføring av møtet og evaluering avtales.
Tilhørende verktøy:
Trinn 4: Evaluering av tiltak
Hva:
- Gjennomfør evalueringsmøte. Evaluer tiltak som er satt i gang sammen med de involverte parter. Som eks. den gravide, partner og foreldre evt. barnet/ ungdommen. I hvilken grad har tiltakene ført til ønsket endring.
- Få med barnets/ungdommens opplevelse av evt. endring, og legg vekt på barnets egen opplevelse.
- Møtet kan brukes som evaluerings/drøftingsmøte med foreldre.
Hvem:
Ansvarlig for gjennomføring av møtet og evaluering avtales.
Tilhørende verktøy:
Trinn 5: Beslutning
Hva:
- Med utgangspunkt i evalueringen som er gjort, må det fattes en beslutning om veien videre. Det er tre mulige utfall av evalueringen:
- Tiltakene har hatt den ønskede effekt, det er ikke lenger grunn til bekymring.
– Saken avsluttes med et avslutningsnotat. - Tiltakene har effekt, men målene er ikke nådd og arbeidet fortsetter eller justeres, da det er flere mulig tiltak som kan settes inn.
– Gå tilbake til Nivå 1 – steg 3 - Tiltakene har ikke gitt ønsket effekt. Det er behov for hjelp fra andre tjenester og videre innsats.
– Informer om og vurder aktuelle samarbeidspartnere og inviter til møte på trinn 2 innen 2 uker.
- Innhent samtykke fra foreldre til å involvere eksterne samarbeidspartnere.
- Barnet/ungdommen har rett til å si sin mening i alt som vedgår det, og barnet/ungdommens meninger skal tillegges vekt.
Hvem:
Ansatt i samarbeid de det gjelder.
Verktøy:
Nivå 2: Tverrfaglig samarbeid
Saken er sammensatt og samarbeid og mellom tjenestene er nødvendig. Tverrfaglig samarbeid mellomto eller flere tjenester for å finne gode tiltak sammen med eleven og de foresatte jmf Samordningsplikten. ( Leke til Samordningsplikten)
Trinn:1 Forberedelse til møte
Hva:
- Det er avklart at tiltakene i egen tjeneste ikke er tilstrekkelige og det er behov for bistand fra en eller flere andre tjenester.
- Det innhentes skriftlig samtykke før det opprettes kontakt med de aktuelle instansene
- Til samarbeidsmøtet inviteres den gravide, barnet eller ungdommen med foresatte, samt aktuelle tjenester.
Hvem:
Ansvarlig jordmor eller helsesykepleier inviterer til og leder møtet.
Det avklares hvem som holder i saken videre.
Tilhørende verktøy:
- Møtemal
- Forberedelse til møte
- Samtykkeskjema
Trinn 2: Samarbeidsmøte
Hva:
- Saken presenteres og drøftes. Aktuelle tiltak planlegges. Det fastsettes hvem som er ansvarlig for hvilke tiltak.
- Benytt møtereferat som ligger under verktøy. Scann referat inn i aktuell journal
- Avtal tidspunkt for evaluering
Hvem:
- De som er ansvarlig for tiltakene har ansvar for gjennomføring og dokumentasjon.
Tilhørende verktøy:
- Møtereferat med tiltaksplan
Trinn 3: Gjennomfør tiltak
Hva:
- Avtalte tiltak iverksettes av aktuelle instanser i samarbeid med den gravide, foresatte, barnet eller ungdommen
- Barnet har rett til å si sin mening i alt som vedgår det. Barnets mening skal vektlegges
- Forbered evalueringsmøte
Hvem:
- De som er ansvarlig for tiltakene har ansvar for gjennomføring og dokumentasjon.
Tilhørende verktøy:
Trinn 4: Evaluer tiltak
Hva:
- Tiltakene vurderes og evalueres sammen i avtalt evalueringsmøte.
- Melding/drøfting med barnevernet må vurderes hvis det er bekymring for omsorgssituasjonen eler man ikke i lykkes i samarbeidet
Hvem:
- Den som er ansvarlig for saken
Tilhørende verktøy:
- Evalueringsskjema
Trinn 5: Avklar behov for videre oppfølging og justering av tiltak
Hva:
På basis av evalueringen dere har gjort, fatt en beslutning om veien videre.
- Tiltakene har hatt ønsket effekt og målene er nådd. Dersom det ikke er behov for videre oppfølging, dokumenteres dette og samarbeidet avsluttes.
- Tiltakene har hatt effekt, men ønsket mål er fremdeles ikke oppnådd. Det vurderes behov for justeringer eller opprettelse av nye tiltak, og arbeidet på nivå 2 fortsetter.
- Tiltakene som er iverksatt har liten eller ingen effekt. Evalueringen viser at det er behov for nye tiltak eller behov for tiltak fra andre tjenester. Opprett kontakt med aktuelle samarbeidspartnere etter gjeldende rutiner og fortsett arbeidet på nivå 2.
- Når hjelpeinnsatsen blir for kompleks for tjenestene, kan det på nivå 3, i samråd med foresatte, søke om koordinator eller barnekoordinator.
- Ta kontakt med koordinerende enhet for å drøfte saken: samordningsenheten@sandnes.kommune.no eller på telefon.
- Dersom det blir besluttet å sende søknad, fyller foresatte ut søknadsskjemaet og sender til Samordningsenheten.
- Arbeidet på trinn 3-4 opprettholdes inntil svar på søknad foreligger.
Dette trinnet kan ha to utfall. - Dersom koordinator/barnekoordinator oppnevnes - fortsett til nivå 3.
- Dersom koordinator/barnekoordinator ikke oppnevnes fortsetter arbeidet på nivå 2.
Hvem:
- Hovedansvarlig for tiltakene i samarbeid emd foresatte, helsestasjonstjenester og øvrige hjelpe- og støttetjenester.
Tilhørende verktøy:
Nivå 3: Omfattende tverrfaglig samarbeid
Saken har høy kompleksitet og behov for strukturert tverrfaglig oppfølging. Saken kan koordineres ved:
Vedtak om koordinator og rett til å få utarbeidet en Individuell plan (IP) etter helse- og omsorgstjenesteloven.
FACT-ung, Sammen på vei, Hele familien og barnevernstjenesten kan ha ansvar for koodinering gjennom sitt oppdrag og metodikk.
Trinn 1: Oppstartssamtale
Hva:
- Foresatte, den gravide og eventuelt barnet blir kalt inn til et oppstartsmøte med barnekoordinator/koordinator. Barnekoordinator skal så langt det er mulig ivareta barnets stemme/ snakke med barnet. Fyll ut oppstarstskjema.
- Det redegjøres for hvilke tiltak som er forsøkt, hvilke tiltak som er igang og evaluering som er gjort. Avklar hva som er viktig for barnet og foresatte på nåværende tidspunkt. Barnekoordinator gir råd og veiledning om hvilke tjenester og tiltak som kan være avhjepende for familien.
- Avklar koordineringsverktøy - Individuell plan (IP) eller referat.
- Avklar med foresatte hvem som skal være med i ansvarsgruppen og evt fyll ut samtykkeskjema "fritak for taushet".
- Ta kontakt med samarbeidende innstanser for å få mer informasjon om hva som er blitt jobbet med tll nå.
- Gå videre til trinn 2
Hvem:
- Barnekoordinator
- Andre samarbeidende innstanser har ansvar og kan kalle inn til samarbeidsmøter i tillegg ved behov
Tilhørende verktøy:
- Oppstartssamtale skjema
- Referatmal
- Samtykke skjema
- Fullmaktsskjema
- forberedelese til møte
- Informasjonsskriv om koordinator/ barnekoordinator og IP
- Tjeneste- og tiltaksoversikt
Trinn 2: Ansvarsgruppemøte - planlegg mål og tiltak
Hva:
- Foresatte, eleven og alle aktuelle instanser/ tjenesteytere samles til ansvarsgruppemøte.
- Barnekoordinator eller annen aktuell tjenesteyter snakker med barnet i forkant av ansvarsgruppemøte. Ta utgangspunkt i hva som er viktig for barnet/den gravide/familen
- Hovedfokus i møtet er gjennomgang av mål og tiltak for den det gjelder. Hva skal det jobbes med videre, ansvarsfordeling og frister. Barnekoordinator har ansvar for at dette blir tydeliggjort i referat.
- Dersom Individuell plan er valgt som koordineringsverktøy, har alle samarbeidende instanser en plikt til å delta aktivt i elevens Individuelle plan.De har ansvar for å oppdatere mål o gtiltak de er ansvarlige for fortløpende.
- Avslutningsvis avtales det tidspunkt for nytt ansvarsgruppemøte.
Hvem:
- Barnekoordinator kaller inn og leder ansvarsgruppemøtet.
- Andre samarbeidende innstanser har ansvar og kan kalle inn til samarbeidsmøter i tillegg ved behov.
Tilhørende verktøy:
- Forberedelse til møte
- Evalueringsskjema
- Referatmal
Trinn: 3. Gjennomføre mål og tiltak
Hva:
- Planlagte utredninger/undersøkelser/tiltak iverksettes på aktuelle arenaer av ansvarlige tjenester.
- Dersom det er opprettet Idividuell plan (IP), benyttes denne som verktøy for oppdateringer og kommunikasjone
- Tjenstene har ansvar for dokumentasjon av sine tiltak i egne journalsystem.
Hvem:
- Tjenestene som har ansvar for mål og tiltak.
Trinn: 4. Ansvarsgruppemøte - evaluere/ justere mål og tiltak
Hva:
- Gjennomfør et anssvarsgruppemøte for evaluering av tiltakene sammen med den gravide/foresatte og evt barnet samta alle involverte i ansvarsgruppen/samarbeidet.
- I forkant av møtet har barnekoordinator ansvar for å snakke med alle involverte i ansvarsgruppen/samarbeidet, for å få en oppdatering på nåværende situasjon og status på mål og tiltak.
- Avklar hvem som har ansvar for å snakke med barnet i forkant av møtet. Viktig å få fram deres opplevelse av tiltak og eventuelle endringer og avklar hva som skal formidles i møtet.
- Gjennomgang av status på mål og tiltak som var satt i forrige ansvarsgruppemøte.
- Dersom det er opprettet individuell plan, benyttes denne i evalueringen.
- Evaluer om situasjonen har endret seg som følge av de koordinerte og utførte tiltakene og om det er behov for nye tiltak eller tjenester.
Hvem:
- Barnekoodinator
- Hver enkelt tjeneste kan også ha behov for evaluering av egne tiltak i samarbeid med familien i tillegg til ansvarsgruppemøtene.
Trinn: 5. Beslutning om veien videre
Hva:
På bakgrunn av evaluering/justering i ansvarsgruppemøtet, besluttes veien videre:
- Det er fortsatt behov for helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Barnekoordinator opprettholdes og arbeidet på nivå 3 ( trinn 3 og 4) fortsetter.
- Det vurderes at det ikke lenger er behov for barnekoordinator. Tjenesten avsluttes, og det utarbeides et avslutningsnotat i tråd med gjeldende rutiner. Se egne retningslinjer for samarbeid mellom koorinerende enhet og de ulike tjenestene/virksomhetene. Barnet eller den det gjelder ivaretas av helsestasjonen i henhold til samordningsplikten på nivå 1 eller 2.
Hvem:
- Barnekoordinator i samarbeid med foresatte og andre aktuelle tjenester/virksomheter.
Tilhørende verktøy:
Sist oppdatert: 17.07.2026