HENVENDELSE TIL FAMILIETEAMET I SANDNES
Unntatt offentlighet etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-1
|
Henvendelse fra: Dato: 22.11.17 |
|
Navn: |
|
Samtykke
fra foresatte til ε ta kontakt med familieteamet fψr navn pε barn kan nevnes. Ja/Nei |
|
Barnets navn:
|
Kjψnn: |
Fψdt: |
Barnehage/skole/ dagmamma |
|
|
|
|
|
|
Mors navn og fψdselsεr: |
|
|
|
|
Adresse: |
|
|
|
|
Telefon privat/ telefon arbeid: |
|
|
|
|
Gift/ samboer/ enslig: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fars navn og fψdselsεr: |
|
|
|
|
Adresse: |
|
|
|
|
Telefon privat/telefon arbeid: |
|
|
|
|
Gift/ samboer/ enslig: |
|
|
|
Daglig omsorg: Mor: Far: Begge:
Foreldreansvar: Mor: Far: Begge :
|
Sψskens navn: |
Kjψnn: |
Fψdt: |
Barnehage/skole/dagmamma |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nasjonalitet: |
|
Sprεk: Tolk? |
|
Beskrivelse av hvorfor familien/ den som henvender seg, ψnsker kontakt med Familieteamet: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fastlege: Helsesψster: |
|
Andre samarbeidspartnere: |
|
|
|
|
|
Samtykke til ε ta kontakt med: |
|
Hva er prψvd tidligere? |
|
|
|
Utfylt firfoting?: |
|
Er henvendelsen drψftet med andre? |
|
For ε treffe barnet trengs det samtykke fra begge foreldre, hvis begge har foreldreansvar. Foreligger slikt samtykke? Ja/Nei. |
Underskrift: .
Foreldrenes underskrift:
..
.. Fylles ut av Familieteamet:
Mottatt av:
Reg.Familia.:
P.boks:582, 4305 Sandnes Besψksadresse: Jζrveien 34
Tlf: 51336670