HENVENDELSE TIL FAMILIETEAMET I SANDNES

 

Unntatt offentlighet etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-1 

 

Henvendelse fra:                                                                  Dato: 22.11.17

 

 

Navn:      

 

Samtykke fra foresatte til ε ta kontakt med

familieteamet fψr navn pε barn kan nevnes. Ja/Nei              

 

Barnets navn:      

 

Kjψnn:

Fψdt:

Barnehage/skole/ dagmamma

                            

 

 

 

 

 

Mors navn og fψdselsεr: 

 

 

Adresse:

 

 

Telefon privat/ telefon arbeid:

 

 

Gift/ samboer/ enslig:

 

 

 

 

 

Fars navn og fψdselsεr:

 

 

Adresse:

 

 

Telefon privat/telefon arbeid:

 

 

Gift/ samboer/ enslig:

 

 

 

Daglig omsorg:    Mor:               Far:                 Begge:

Foreldreansvar:     Mor:               Far:                Begge :   

 

Sψskens navn:

Kjψnn:

Fψdt:

Barnehage/skole/dagmamma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nasjonalitet:

Sprεk:                                                   Tolk?

 

 Beskrivelse av hvorfor familien/ den som henvender seg, ψnsker kontakt med Familieteamet:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fastlege:                                      Helsesψster:

Andre samarbeidspartnere:

 

 

Samtykke til ε ta kontakt med:

Hva er prψvd tidligere?

 

 

 

 

Utfylt firfoting?:

Er henvendelsen drψftet med andre?

For ε treffe barnet trengs det samtykke fra begge foreldre, hvis begge har foreldreansvar. Foreligger slikt samtykke? Ja/Nei.

 

Underskrift: …………………………………………………….

Foreldrenes underskrift:  

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….. Fylles ut av Familieteamet:

Mottatt av: ……………………………………………………………                 

Reg.Familia.:………………………………………………………

 

P.boks:582, 4305 Sandnes Besψksadresse: Jζrveien 34

Tlf: 51336670